Proveedores de servicios de asistencia médica: Para ayudar a reducir su trabajo administrativo, disminuyan la mayoría de los formularios requeridos para las reclamaciones. Copien la parte de la tarjeta para llevar en su archivo un registro de la «Autorización firmada para la entrega de información».
Las facturas para los alumnos/estudiantes, o las facturaciones directas deben indicar:
Fecha de la consulta, razón de la consulta (v.g.: vértigo), diagnóstico, códigos de procedimientos, nombre del alumno/estudiante, No. de póliza y de certificado. NOTA: La fecha de vencimiento debe ser válida. Si parece alterada, llame para verificar.
RECLAMACIONES O REEMBOLSOS: STRATEGIC FINANCIAL SERVICES aceptará sus llamadas por la línea gratuita. Ustedes pueden facturar directamente (a Citadel), o cobrar al alumno/estudiante. Nota: Los Límites máximos por HONORARIOS MÉDICOS son (los del médico, v.g. BCMA), Honorarios de la asociación de médicos no residentes, o los de las Directrices para honorarios de médicos no residentes del Ministerio de Salud de la provincia para servicios prestados en los hospitales. Límite máximo por ambulancia: $500, y los de medicinas (DIN) que sólo se venden con receta médica.
La póliza cubre: Gastos médicos, hospitalarios, y de laboratorios derivados de enfermedades o lesiones ocurridas DURANTE la vigencia de la cobertura (i.e. acné es una condición preexistente). Los gastos de embarazo no están asegurados, pero las enfermedades causadas por complicaciones se consideran admisibles. Las afecciones que fueron la causa de que un asegurado sea tratado dentro de los 180 días antes de entrar en vigencia la cobertura no son admisibles, a menos que se trate de afecciones crónicas estabilizadas por medicamentos que se venden con receta médica, y que se toman regularmente. Todos los gastos amparados están sujetos a las condiciones, definiciones, excepciones y reducciones de la póliza base, que se encuentra en poder del contratante. REMITIR LAS RECLAMACIONES A: The Citadel Assurance, para la atención de: Strategic Financial Services.
SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA Y HOSPITALARIA PARA ESTUDIANTES/ALUMNOS INTERNACIONALES
PARA
COLEGIOS, ESCUELAS DE FORMACIÓN PROFESIONAL Y UNIVERSIDADES
Ofrecida por:
R. RHYS JONES y
Suscrita por:
Este folleto resume los gastos amparados por el plan. El pago de los gastos amparados se rige por las condiciones de la póliza base emitida por The Citadel General Assurance Company, y que se encuentra en poder de la oficina de estudios internacionales de su escuela.
«Asegurado»: Alumno o estudiante/empleado o cónyuge, cada uno menor de 69 años de edad, o hijo a cargo del alumno o estudiante/empleado, que no es admisible en el programa provincial de servicios médicos (MSP por sus siglas en inglés) y que está asegurado por The Citadel General Assurance Company, en la póliza No. 9220686, dentro de la vigencia de su certificado de seguro, y forma parte del alumnado o del personal activo en calidad de alumno/estudiante o personal de su escuela, el contratante de la póliza.
«Cónyuge»: Es el cónyuge legítimo del alumno o estudiante/empleado, o la persona de sexo opuesto que cohabita con el alumno o estudiante/empleado desde hace más de un año y que ha sido declarada ser el/la compañero/a permanente del alumno o estudiante/empleado. «Carga familiar»: Son los hijos menores de 21 años de edad quienes, mientras se encuentran asegurados, residen con el alumno o estudiante/empleado en Canadá. (Mayores detalles en la solicitud de la póliza base, página No.2).
«Lesión»: Lesión sufrida por el asegurado como consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la cobertura de ese asegurado, que ocasiona, directa e independientemente de cualquier otra causa, una pérdida o lesión cubierta por la póliza, siempre y cuando tal lesión, así como los gastos consiguientes en que se haya incurrido, hayan tenido lugar en Canadá. (Leer también Urgencias, Fuera de la provincia).
«Enfermedad»: Enfermedad o dolencia que haya comenzado originalmente durante la vigencia de la cobertura de asegurado, en la que se fundamenta la reclamación y que está cubierta por la póliza; siempre y cuando tal enfermedad, así como los gastos consiguientes en que se haya incurrido, hayan tenido lugar en Canadá. (Leer también Urgencias, Fuera de la provincia).
«Hospital»: Entidad autorizada a prestar servicios hospitalarios las 24 horas, para el cuidado y tratamiento de personas enfermas o lesionadas en calidad de pacientes internos; 2) que preste servicios de enfermería durante las 24 horas, con enfermeros graduados y autorizados a ejercer; 3) que cuenta con personal formado por un médico titulado o más, que se halle(n) a disposición en todo momento; 4) que cuente con instalaciones organizadas para prestar servicios de diagnostico así como servicios importantes de cirugía; 5) sea un hospital en actividad para el tratamiento, y no sea principalmente una clínica, hogar de ancianos, casa de reposo o convalecencia, o establecimiento de servicios prolongados.
«Gastos reales» y «Gastos usuales y razonables »: Pagos reales por servicios o tratamientos que, cuando hayan ocurrido en Canadá, significarán los honorarios publicados y que los no residentes pagan usualmente, fijados por las asociaciones médicas de la provincia o por Ministerio de Salud de la provincia (que determine las tarifas de honorarios para no residentes, para los hospitales de esa provincia). Todo pago por servicios cubiertos por esta póliza está limitado a las tarifas de honorarios para no residentes, de la provincia del alumno o estudiante.
GASTOS DE ASISTENCIA HOSPITALARIA
Cuando la lesión o enfermedad de un asegurado ocasionara el confinamiento o tratamiento ambulatorio en un hospital, el asegurador pagará los gastos en los que realmente hay incurrido, limitado a la tarifa para pacientes ambulatorios no residentes, o a la tarifa diaria en habitaciones comunes para no residentes, vigentes fijadas por el Ministerio de salud de la provincia, y cobrados por el hospital cuando es un requisito médico.
GASTOS MÉDICOS, DE CIRUGÍA Y DE DIAGNÓSTICO
1) Gastos amparados de cirugía y de anestesia: Cuando debido a una lesión o enfermedad el asegurado incurra en gastos admitidos por tratamiento quirúrgico o de anestesia realizado por médicos/cirujanos legítimamente calificados, el asegurador pagará el gasto real en que se haya incurrido por tales servicios médicos cubiertos.
2) Gastos de asistencia médica: Cuando por lesión o enfermedad del asegurado se requiera el tratamiento por un médico o cirujano legítimamente calificado, el asegurador pagará el gasto real en que se haya incurrido por tales servicios médicos cubiertos, excluyendo gastos de consultas relativas a anticoncepción, embarazo o infecundidad, o cosméticos que no sean necesarios como consecuencia de una lesión accidental.
3) Examen anual sobre el estado general de la salud: Límite máximo de $50.00 por cada asegurado, el que no podrá usarse en beneficio de terceros. (Algunos ejemplos de exclusiones de terceros: Inmigración, empleo o solicitudes de seguro, etc.)
4) Gastos de consultas con especialistas: Cuando por lesión o enfermedad del asegurado se requiera que, durante el período del tratamiento cuyos pagos están amparados por la póliza, el médico tratante derive o solicite que el paciente sea derivado a la consulta de un médico especialista graduado y titulado (doctorado en medicina), el asegurado pagará los gastos reales en los que se haya incurrido por tales consultas.
5) Gastos de diagnóstico por rayos X y de laboratorio: Cuando por lesión o enfermedad del asegurado se requiera el que el asegurado se someta a rayos X o a exámenes de laboratorio, a solicitud de un médico o cirujano legítimamente calificado para efectos del diagnóstico, el asegurador pagará el gasto real en que se haya incurrido por tales servicios de rayos X o exámenes.
6) Gastos de servicios de enfermería: (según lo prescrito por un médico) que no resida habitualmente en la casa del asegurado, ni esté emparentado con la familia del asegurado, hasta un máximo de $10.000,00 por lesión o enfermedad.
GASTOS DE ASISTENCIA MÉDICA COMPLEMENTARIA
Cuando un asegurado incurra en gastos que ha continuación se indican, siempre y cuando la lesión o enfermedad ocurra mientras estaba asegurado por esta póliza, bajo la asistencia y cuidado de un médico o cirujano legítimamente calificado, el asegurador pagará los gastos en que realmente se incurra, sujeto a todas las exclusiones, limitaciones, sumas deducibles y todas las otras condiciones de la póliza base:
a) Cargos de drogas, medicamentos, sueros y vacunas que se pueden adquirir sólocon prescripción escrita de un médico o un dentista legítimamente calificado; dispensadas por un farmacéutico o médico en dosis suficiente para un máximo de 90 días por enfermedad o lesión, incluyendo los cargos efectuados para la administración de sueros, antitoxinas y vacunas, pero no los de administrar drogas inyectables dispensadas por prescripción médica. Se excluye toda droga prescrita como anticonceptivo, relacionada con la fertilidad, o que son de carácter experimental, o vendidas sin receta.
b) En caso de urgencia o emergencia médica los cargos de transporte en ambulancia terrestre hasta el hospital más cercano que esté equipado para suministrar el tratamiento necesario o, si lo ordena un médico, en ambulancia aérea de urgencia, hasta por un máximo de $500.00 por lesión o enfermedad.
c) Cargos de alquiler de los siguientes servicios y suministros: sillas de rueda, camas de hospital, pulmones de acero u otros equipos duraderos aprobados para uso terapéutico temporal. Máximo: $5.000,00
d) Cargos de sangre. (Estos cargos incluyen los de administrar la sangre).
e) Cargos por el alquiler o compra de tablillas, bragueros, cuellos ortopédicos, botas de yeso o escayolas, aparatos de ortodoncia, muletas. Las extremidades y ojos artificiales o aparatos ortopédicos, hasta un máximo de $2.000,00. (La póliza base establece los límites por rubro).
f) Tratamiento por: i) Quiroprácticos, ii) osteópatas, iii) podólogos, iv) sicólogos titulados, v) masajistas ordenado por un médico. iv) foniatras: hasta un máximo anual de $300, por especialidad. Fisioterapeutas, hasta un máximo anual de $1.000. Exámenes por oftalmólogos y optometristas, limitados a una vez por asegurado, excluyendo el costo de anteojos o lentes de contacto. Si se requiere diagnóstico por rayos X ordenado por un quiropráctico, osteópata, podólogo o pedicuro, limitado a una (1) vez por período asegurado.
TRATAMIENTO POR LESIONES DENTALES ACCIDENTALES
Cuando ocurran lesiones a dientes enteros y sanos (los dientes con fundas o coronas se consideran enteros y sanos), ocasionados por golpes externos a la boca y que requieran de tratamiento, rayos X o cambio realizado por un dentista o cirujano estomatólogo legítimamente calificado, dentro de las 52 semanas de la fecha del accidente, el asegurador pagará los gastos usuales y razonables (sin superar los honorarios de la guía publicada por la Asociación odontológica de la provincia) en que realmente haya incurrido el asegurado, hasta un máximo de $2.000,00 por cada accidente.
GASTOS DE REPATRIACIÓN
Cuando una lesión o enfermedad, que ocurra mientras se encontraba asegurado por esta póliza, ocasione la pérdida de la vida del asegurado, el asegurador pagará los gastos necesarios en que se incurra para preparar y transportar el cuerpo del difunto a una funeraria o lugar de internamiento en su ciudad de residencia permanente, o país de origen, hasta una suma que no supere de $5.000,00.
GASTOS DE TRANSPORTE y ALOJAMIENTO DE FAMILIAR
Cuando una enfermedad o lesión, que ocurra mientras se encontraba asegurado por esta póliza, ocasione la pérdida de la vida del asegurado o su confinamiento como interno en un hospital por un período no mayor de cuatro (4) días consecutivos, bajo el cuidado y atención de un médico, el asegurador parará los gastos necesarios y razonables de alimentación y alojamiento, transporte de ida y vuelta en clase turista o la ruta más directa desde su lugar de residencia normal, en que realmente incurra un familiar más cercano del asegurado, si tal asegurado se encontraba de viaje sin acompañamiento de un familiar.
Gastos de transporte y alojamiento de familiar (continuación)
Límites y condiciones:
Máximo de gastos totales: $5.000,00 canadienses.
75% del costo de un pasaje vía aérea, en ómnibus, tren o barco, de ida y vuelta en clase turista, cada uno de los cuales debe poseer certificación gubernamental de que presta servicios de transporte público remunerado,
o
$0,20 por kilómetro de viaje en automóvil si condujo desde su lugar de residencia original.
Gastos de alimentación y alojamiento, hasta un máximo diario de $50 canadienses.
El período máximo de duración de alimentos y alojamiento es:
- 5 días si hubo pérdida de la vida, o
- El total de días consecutivos de hospitalización hasta un máximo de 20 días consecutivos, si hubo o no pérdida de la vida.
TRATAMIENTO MÉDICO DE URGENCIA FUERA DE LA PROVINCIA
No obstante las definiciones de enfermedad o lesión, los gastos y tratamiento de asistencia médica y de hospitalización de urgencia, no elegido ni planeados, en que se incurra fuera de su provincia, están cubiertos según se indica en sección Reembolso de gastos médicos de la póliza base. En este folleto, como se indica en Gastos médicos, de cirugía de diagnostico, 1 – 6 y Gastos de asistencia médica complementaria, a - f.
Los viajes realizados en forma independiente, no patrocinados por la escuela, están limitados a incluir sólo los primeros cuatro (4) días de viaje, después de salir de Canadá, y sólo a los Estados Unidos de América continentales, pero excluyendo todos los gastos en que se haya incurrido en el estado de California, el estado de Alaska y la ciudad de Nueva York.
Para los viajes patrocinados, autorizados u organizados por la escuela, fuera de su provincia, amplía la cobertura hasta los primeros 30 días luego de la partida, e incluye gastos dentales accidentales, de repatriación y de transporte y alojamiento de familiar, e incluye Viajes Mundiales. Es una condición para amparar estos gastos, que el asegurado garantice su regreso a Canadá.
LÍMITE MÁXIMO DE LA PÓLIZA
La suma máxima pagadera en virtud de esta póliza como reembolso de todos los gastos en los que un asegurado haya incurrido como resultado de: cada enfermedad; o de todas las lesiones causadas por cada accidente, no superará el límite global de $1.000.000,00 (canadienses).
Los gastos dentales accidentales, de repatriación y de transporte y alojamiento de familiar, son separados de este límite máximo.
Cuando se incurra fuera de la provincia en gastos y servicios asegurados, todos los límites y sumas son en moneda canadiense, y por las sumas aquí indicadas.
SUMAS DEDUCIBLES
Para efectos de esta póliza, toda suma pagadera por cualquiera siguientes conceptos no se consideran como gasto cubierto por esta póliza:
a) otro Plan de seguro en grupo de asistencia médica, hospitalaria o dental
b) o Plan gubernamental de seguro de asistencia médica, hospitalaria o dental
c) o Worker’s Compensation Act (ley de indemnizaciones por accidentes de trabajo)
d) o dependencias públicas o subvencionadas
e) o programas de asistencia medico-quirúrgica gubernamentales
f) ningún pago por gastos será duplicado por este seguro, y los gastos se coordinarán con cualquier plan de asistencia médica válidos y preexistentes en los que pueda estar asegurado un estudiante/alumno.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES
Esta póliza no cubre gastos ni pérdidas, fatales o no, causadas o que resulten de:
1) Servicio o tratamiento por enfermedad o lesión en que se incurra mientras no esté asegurado;
2) embarazo, parto, aborto no provocado ni cualquier complicación del embarazo, o consultas, tratamiento o medicamentos anticonceptivos, fecundidad o infecundidad. Sin embargo, las complicaciones que causen enfermedades a una asegurada embarazada, serán tratadas como enfermedad;
3) actos de guerra, declarada o no; realizar actos criminales o de terrorismo; participación en disturbios o conmoción civil;
4) lesiones intencionales autoinfligidas en estado de cordura, ni lesiones autoinfligidas en estado de demencia;
5) drogas, medicamentos, profilácticos, vacunas que no sean las indicadas en «asistencia médica complementaria»; ni tratamientos experimentales, preparados que se dispensan sin receta médica, medicamentos patentados; ni exámenes médicos para uso de terceros (como inmigración);
6) tratamientos cosméticos o dentales a menos que sean necesarios como resultado de una lesión accidental ocurrida mientras estaba asegurado;
7) servicios o tratamientos suministrados por cualquier ley de indemnizaciones por accidentes de trabajo o de enfermedades del trabajo, o suministrada o pagada por cualquier hospital federal o provincial y/o planes o leyes de asistencia médica;
8) lesiones dentales, excepto según lo indicado en «lesiones dentales accidentales»;
9) servicio activo de dedicación exclusiva en la fuerza armada de cualquier país;
10) participación en vuelos acrobáticos, vuelos con ala delta, carreras motorizadas o competiciones de velocidad; o cualquier actividad atlética profesional;
11)todo gastos en los que se haya incurrido fuera de Canadá, excepto los indicados en « tratamiento médico de urgencia fuera de la provincia»;
12) consultas o tratamiento por afecciones por las que el asegurado hubiera estado recibiendo asesoramiento, dentro de los 6 meses anteriores a la fecha en que se inscribió con el contratante de la póliza, excepto las afecciones crónicas que se tratan y estabilizan con medicamentos de prescripción médica, según la póliza base.
Cuando al momento de la reclamación se encuentren vigentes más de una póliza de seguro de asistencia médica/hospitalaria (ésta u otra emitida por otros aseguradores), el pago de los gastos cubiertos será coordinado entre las distintas pólizas.
EXPIRACIÓN DEL SEGURO
El seguro de cualquier asegurado expirará en la primera de las siguientes fechas:
- Al cumplir el asegurado 69 años de edad, o
- a los 7 días de haber cesado de ser un alumno empleado activo de su escuela, o
- a los 7 días de haber cesado de ser admisible en una de las categorías de este seguro, o
- cuando la prima de cualquier asegurado haya vencido y siga impaga, o
- la fecha en que su escuela solicite que se cancele su endoso a la póliza, o
- la fecha de vencimiento de la tarjeta de identificación del asegurado, o
- la fecha en que reúna las condiciones para ser cubierto por el seguro de asistencia médica y hospitalaria federal o provincial.
PROCEDIMIENTO EN CASO DE RECLAMACIONES
1. Notifique por escrito a The Citadel Assurance, dentro de los 30 días de la fecha del accidente, o del inicio de la enfermedad, y suministre las facturas originales por los servicios recibidos, e incluya los números de su póliza y certificado.
Los proveedores de asistencia médica deben indicar la razón de solicitar el tratamiento; los números de código del diagnóstico y tratamiento, o sus pagos se dilatarán.
Guarde copia de todos los recibos para su archivo y para consulta posterior.
The Citadel Assurance Group Medical Claims
c/o: Strategic Financial Services
#320 – 2950 Douglas Street
Victoria, B.C., V8T 4N4
Tel.: (250) 383-3634. Fax: (250)-383-3027
2. Su proveedor de asistencia médica puede, a su opción, facturar directamente a The Citadel Assurance, indicando los números de su póliza y certificado, y la información del acápite 1.
3. La información sobre su reclamo debe ser completa y usted (y su médico, si es necesario) debe presentarla dentro de los 90 días desde la fecha del accidente o de la enfermedad a Strategic Financial Services o a The Citadel Assurance Company.
4. En caso de muerte del asegurado, debe notificarse inmediatamente a Strategic Financial Services o a The Citadel Assurance Company.
5. Todo dinero pagadero, será pagadero en moneda legal de Canadá.
PERÍODO DE INSCRIPCIÓN
Existe un período limitado de inscripción a este plan. Usted debe inscribirse por adelantado antes de su llegada a Canadá. o inmediatamente a su llegada, en la oficina de estudios internacionales de su escuela.
Cada alumno/estudiante o empleado recibe una tarjeta de identificación, que es la porción inferior de su tarjeta de inscripción, en la que se indica las fechas de entrada en vigencia y de expiración. (Las que si fueran alteradas no serán aceptadas por ningún «proveedor de asistencia médica»). Esta tarjeta constituye también el recibo del asegurado.
INSTRUCCIONES IMPORTANTES DE INSCRIPCIÓN
1. Llene la tarjeta de inscripción del alumno/estudiante en el seguro. Fírmela y féchela.
2. Haga su cheque o giro postal por la suma total de la prima a nombre de:
STRATEGIC FINANCIAL SERVICES.
3. Su escuela debe presentar las tarjetas de inscripción y la prima a:
STRATEGIC FINANCIAL SERVICES
#320-2950 Douglas Street,
Victoria, D.C. V8I 4N4
(250) 383-3634 o línea gratuita: 1-800-663-7603.
STRATEGIC FINANCIAL SERVICES:
Diseña, comercializa, obtiene, coloca y administra programas de seguro y de ahorro, de grupo e individuales, para empleados o estudiantes, entre los que se incluye:
Seguros
Planes de asistencia médica complementaria y dentales para estudiantes o empleados… Seguro de invalidez a corto y largo plazo… Muerte e invalidez accidentales…
Planes de seguros de asistencia médica y accidentes para viajeros
Programas únicos de seguros de necesidades especiales, etc…
Inversiones
Fondos de pensiones y de ahorro
RRSP para grupos de empleados o individuales
Planes de ingresos de indemnizaciones mediante pagos periódicos…
Fondos separados canadienses y mundiales
Consorcio de asegurados… Inversiones garantizadas
Creamos las soluciones para añadir valor y minimizar los riesgos.