医療機関の方々へ：保険金請求用紙の交付手続きを省くため、本カード表面の「医療情報開示同意(署名)」をコピーしファイルに保存して下さい。
学生用領収書または直接請求書には次の事項が必要です：
治療年月日、治療を必要とした理由(例：めまい)、診断、手続きコード番号、学生氏名、証券番号と保険証番号。注意：失効日を過ぎたものは無効です。疑わしい場合は電話で確かめて下さい。
保険給付金の請求または払戻し：ストラティージック金融サービスへの連絡はフリーコールでどうぞ。直接(シタデル総合保険(株)に)請求するか、または学生に請求して下さい。注意：治療費の最高支払額(医師の例、BCMA)は、入院に関し医師会の定める「非居住者治療費」または州健康省の「非居住者用治療費ガイドライン」に従います。救急車による搬送は最高500ドルまでに、そして薬品(DIN)は医師による処方薬に限ります。
この保険の給付対象は、保険有効期間中に生じた傷害や疾病に対する入院費、検査費、治療費(従ってニキビは対象外)です。妊娠に関わる費用も対象外ですが、異常妊娠に起因する疾病は給付対象になります。保険発効に先立つ180日間に治療を受けた症状は、処方薬の定期的使用により症状が安定している慢性病の場合を除き、対象外です。保険金はすべて、保険契約者が保管している「保険約款」の規定、定義、例外規定、減額規定にしたがって給付されます。保険金給付請求先：「ストラティージック金融サービス」内「シタデル総合保険(株)」。
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外国人留学生医療保険
大学・カレッジ等学生用
代理店：
R・ライス・ジョンズ
ストラティージック金融サービス
保険会社：
シタデル総合保険(株)
1999年７月改訂
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加入の方法
1. 学生保険申込カードに必要事項と署名、日付を記入する。
2. 保険料支払い用にSTRATEGIC FINANCIAL SERVICES宛ての小切手または銀行為替をつくる。
3. 申込カードと保険料を学校に提出して、下記に送ってもらう。
STRATEGIC FINANCIAL SERVICES
# 320-2950 Douglas Street
Victoria, B.C., V8T 4N4
電話：(250) 383-3634 フリーコール：1-800-663-7603
ストラティージック金融サービス
職員または学生のための次のような団体用・個人用の貯蓄と保険を設計、調査、取得、加入、管理します。
保険
学生用、職員用の長期・短期の医療保険と歯科医療保険、障害者保険、AD＆D、旅行保険、事故保険、ユニークな各種特別保険、その他。
投資
年金および養老資金、従業員用団体・個人RRSP、所得プラン、カナダおよび世界の分離ファンド、保険つき出資、保証付き投資。
価値を高めリスクを軽減するクリエイティブな方法
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これは保険給付の概要です。給付金はシタデル総合保険(株)が発行している「保険約款(master policy)」の規定により支払われます。この約款は学生の通う学校の留学生課に備えられています。
用語の定義
「被保険者」：学生・職員あるいはその配偶者でいずれも69才以下の者、または学生・職員の扶養する子どもであって、州医療保険(MSP)への加入資格がないためこのシタデル総合保険(株)の9220686番保険に加入し、かつ同保険の有効期間内にある者。この場合、学生・職員は保険契約者である当該学校に在学中もしくは在職中でなければならない。
「配偶者」：学生・職員と婚姻関係にある者、または学生・職員と１年以上にわたり同居している異性でその内縁関係が社会的に認知されている者。「被扶養者」：被保険者である学生・職員とともに保険契約期間中カナダに居住している21才以下の子ども。(詳しくは「約款」の第2章「適用」を参照。)
「傷害」：被保険者が何らかの事故の結果こうむる傷害。ただしその事故は、被保険者の保険有効期間中に発生した事故であって、かつ他のあらゆる要因とは無関係にその直接の結果として損害を生じた場合に限る。この損害は約款が給付対象としている傷害に限るものとし、さらにその傷害とそれに付随する出費はカナダで発生したものでなければならない。(「救急医療」と「州外での治療」を参照のこと。)
「疾病」：保険金請求の基礎となるのは、被保険者が保険有効期間中に給付対象となる損害を引き起こす疾病にかかった場合で、かつそうした疾病とその結果の出費がカナダで発生した場合。(「救急医療」と「州外での治療」を参照。)
「病院」：病人・怪我人を入院させ看護・治療するため常時開いている病院で、2)正看護婦が１日24時間看護し、3)常時１人以上の医師が常駐し、4)治療と手術に必要な施設設備を有し、5)積極的な治療を行なう公認の施設。したがって、診療所、介護施設、老人ホーム、保養所は含まれない。
「実費」と「適正かつ慣例的な経費」：カナダで行なわれた治療に対し実際に支払われた経費、すなわち「州医師会」または(州内病院での「非居住者医療費一覧」を作成する)「州保健省」が公表し慣例的に支払われている非居住者用治療費。この保険証券による治療費は「州内非居住者学生医療費一覧」に基いて支払われる。
入院給付
被保険者が傷害や疾病を被った結果病院に入院または通院したとき、保険者は非居住者外来治療費一覧または非居住者入院治療費一覧に示される金額を上限として、治療費の実費を支払う。これらの一覧は州保健省が定めているもので、必要に応じ病院が徴収する。
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治療費、手術費用、診察費
1)手術と麻酔に対する給付：被保険者が傷害や疾病を被った結果、正規の外科医による手術や麻酔が必要になった場合、保険者はその給付対象サービスに要する実費を支払う。
2)治療費給付：被保険者が傷害や疾病を被り、正規の医師や外科医の治療費を必要とする場合、保険者はその給付対象サービスに要する実費を支払う。ただし、避妊、妊娠、不妊に関する相談料や、治療費給付対象の傷害の結果必要とされる美容整形以外の美容整形相談料は除く。
3)毎年の定期健康診断：被保険者１名につき最高50ドルで、第三者への転用はできない。(第三者転用除外の例：移民申請、雇用申請、保険申請など。)
4)医療専門コンサルタント給付：保険証券にその給付を定める治療期間中に、担当外科医の照会または要請により、被保険者の傷害や疾病の治療に医療専門有資格コンサルタント(MD)への相談が必要である場合、保険者はその相談に要する実費を支払う。
5)X線診断・検査料給付：被保険者の傷害や疾病の治療に際し、正規の医師・外科医がX線診断その他の検査診断を必要とする場合、保険者はそうした診断に要する実費を支払う。
6)付添い看護婦費用(医師による命令が必要)：被保険者の自宅に通常居住していない看護婦、または被保険者の親戚でない看護婦に対し、１件の傷害や疾病に対し最高10,000ドルまで支給。
付加的医療給付
この保険証券による保険の有効期間中に傷害や疾病が発生し、正規の医師・外科医が通常の治療および監督を施しているときに被保険者に以下に掲げる出費が発生した場合、保険者は保険約款(master policy)の除外規定、限定規定、割引その他の規定にもとづきその実費を支払う。
a)１件の傷害や疾病に対し最大90日分の薬、内服薬、血清、およびワクチンに対する経費。ただしこれは医師または正規の歯科医師の処方箋にもとづき、かつ登録薬剤師や医師が処方したものに限る。これには血清、抗毒素、およびワクチンの投与手数料を含むが、処方注射薬に関する手数料は含まない。また処方箋による避妊薬、不妊治療薬、および試薬ならびに市販薬は含まない。
b)緊急治療が必要な場合、救急治療設備を備えている近くの病院までの、免許を持つ救急車による搬送費用、または医師の処方にもとづく救急飛行機による搬送費用。１件の傷害や疾病に対し最高500ドルまで。
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c)次の機器のレンタル料：車椅子、医療用ベッド、人口呼吸装置、その他の一時的治療に要する機器。最高5,000ドルまで。
d)血液料(輸血料も含む)。
e)副木、脱腸帯、首カラー、ギプス、歯列矯正器、松葉杖のレンタルまたは購入費用で最高2,000ドルまで。(適用品の制限については保険約款を参照。)
f)次にあげる専門家による治療費：i)カイロプラクター、ii)整骨師、iii)足のマメ・タコ治療師、iv)有資格心理療法師、v)医師の処方によるマッサージ師、vi)言語療法師は、１件につき年最高300ドルまで。物理療法師の場合は年最高1,000ドルまで。眼科医または検眼師による検査料は、メガネやコンタクト・レンズの購入費を除き、被保険者につき１回限り。カイロプラクター、整骨師、足のマメ・タコ治療師がX線診断を必要と認めた場合も、被保険者につき１回限り。
事故による歯科治療
事故で外部から口に打撃を受けたため健康で正常な歯(クラウンを付けた歯を含む)に傷害を被り、事故日から52週間以内に有資格の歯科医師または口腔外科医がその治療、X線診断、取替を必要と認めた場合、保険者は(「州歯科医師会」が発行する「治療費ガイド」の料金を越えない範囲で)被保険者がその事故の結果負担した経費のうち適正かつ慣例的な経費を、最高2,000ドルを限度として支払う。
本国送還給付
本説明書にいう保険有効期間中に発生した傷害や疾病の結果被保険者が死亡した場合、保険者はその家族が住む市町村または出身国の市町村にある葬儀会場または埋葬所までの遺体搬送に必要な経費を、最高5,000ドルを限度として支払う。
家族の交通費・宿泊費
本説明書にいう保険有効期間中に発生した傷害や疾病の結果、被保険者が死亡した場合、または被保険者が正規の医師による通常の治療・監督のもとで連続４日間以上にわたり入院した場合、保険者は当該被保険者の近親者１名が負担した宿泊費と食費およびその近親者の通常の住居から直近ルートによるエコノミー往復旅費を、適正かつ慣例的な範囲で支払う。ただしこれは、その被保険者が家族を連れずに１人でカナダに来ている場合に限るものとする。
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家族の交通費・宿泊費(続き)
限定と条件：
経費総額の最高限度：5,000カナダ・ドル
「公共輸送機関賃貸借規定」にもとづく「政府認定書」を有する飛行機、バス、列車、船でのエコノミー料金による往復交通費の75％、
‐または‐
出身居住地から車で来る場合は、１キロ当たり0.20ドル。
食費と宿泊費は、１日50カナダ・ドルまで。
食費・宿泊費の最長給付期間：
‐ 被保険者死亡の場合は５日間、または
‐ 給付対象となる連続入院期間は、被保険者の生存・死亡を問わず最長20日
州外での救急治療
州外で選択の余地のない予定外の救急入院をし治療を受けた場合、その治療費と関連経費は、傷害および疾病の定義に拘束されることなく、「保険約款」の「医療費払戻し」の項が示すように保険金給付の対象になる。このパンフレットでは「治療費、手術費用、診察費」1)‐6)、および「付加的医療給付」a)‐f)に説明されている。
学校主催でない個人的な旅行については、カナダ出発後の当初4日間に限り、しかもアメリカ合衆国本土への旅行についてのみ給付対象となる。ただしこの場合、カリフォルニア州、アラスカ州、ニューヨーク市において発生した費用はすべて除外される。
学校主催の又は学校認可の州外旅行(海外旅行を含む)については、給付対象期間は出発後の当初30日間まで延長される。これには、事故による歯科治療、本国送還給付、家族の交通費・宿泊費が含まれるが、被保険者がカナダに戻ることを給付条件とする。
保険金の最高限度額
1回の疾病または1件の事故による傷害の結果被保険者に発生したすべての出費に対しこの保険証券が定める払戻金の総額は、あわせて100万カナダドルを越えることができない。
ただし事故による歯科治療、本国送還給付、家族の交通費・宿泊費は、この限度額とは別に支払われる。
保険給付対象の治療と関連経費が州外で発生した場合、限度額と合計額はすべてカナダドルにより本パンフレットに示す額が適用される。
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控除額
本保険証券の趣旨に照らし合わせ、以下のいずれかにより経費が支払われる場合は本保険証券の給付対象経費とは見なされない。
a)本保険以外の団体医療保険もしくは団体歯科保険による支払い、
b)または政府管掌の医療保険もしくは歯科保険による支払い、
c)または「勤労者補償法」による支払い、
d)または公的機関もしくは税金による補助を受けた機関による支払い、
e)または政府管掌の「医療外科治療保険」による支払い。
f)学生が現在有効な何らかの医療保険にすでに加入している場合は、当保険との二重給付は受けることができず、両保険の間で調整が行なわれる。
除外と限定
当保険は、以下に掲げる事項が原因でまたはその結果生じた出費および損害(生死を問わない)に対しては、給付をおこなわない。
1) 保険にかかっていない期間に発生した疾病や事故の治療・サービス。
2) 妊娠、出産、流産、妊娠障害、または避妊、人工授精、不妊に関する相談、治療、投薬。ただし、妊娠中の被保険者の病気の原因となる異常妊娠は疾病と見なされる。
3) 戦争(宣戦布告の有無を問わない)、犯罪行為、テロ行為、暴動、騒乱への参加。
4) 正常な精神状態で故意に自分を傷つけた場合、または異常な精神状態で自分を傷つけた場合。
5) 「付加的医療給付」に掲げるもの以外の薬、内服薬、避妊薬、ワクチン。試験治療、市販薬、特許薬、第三者用(移民審査用など)に行なわれた健康診断。
6) 保険有効機関中に発生した事故の結果必要とされるもの以外の美容整形治療や歯科治療。
7) 「勤労者補償法」や「職業病補償法」、または国あるいは州の「医療保険」もしくは「医療に関する法律」で給付が行なわれる治療もしくはサービス。
8) 歯の怪我で「事故による歯科治療」に規定されていないもの。
9) いかなる国の軍隊であれフルタイムで軍事行動に従事する場合。
10) スタントマンやアクロバット飛行、ハング・グライディング、自動車レース、スピード・コンテスト、その他のプロ競技への参加。
11) 「州外での救急治療」に規定されているものを除くカナダ国外で発生した出費。
12) 被保険者が保険契約者と契約を結んだ日に先立つ６ヶ月間に、その被保険者が助言を受けていた治療相談。ただし「保険約款」に示すように、処方薬の定期的使用により症状が安定している慢性病の場合を除く。
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保険給付請求時点で１つ以上の医療保険証券(この保険の、または他の保険者の発行するもの)が有効である場合、すべての保険金給付はそれら保険証券の間で調整される。
保険の終了
被保険者の保険は、次に掲げる日のうち1番早い日に終了するものとする。
‐ 被保険者の69才の誕生日、または
‐ 当該学校の学生あるいは職員でなくなってから７日目、または
‐ この保険の被保険者としての適格性を失ってから７日目、または
‐ 被保険者の保険料が支払期限を過ぎてもなお支払われていないとき、または
‐ 当該学校が保険証券の裏書を終了する旨要請した日、または
‐ 被保険者のIDカードに記された失効日、または
‐ 被保険者がカナダの連邦政府または州政府の「医療保険」への加入資格を得たとき。
給付請求手続き
1. 事故日または発病日から30日以内に、証券番号と保険証番号を明記した書類に被保険者が受けた医療サービスの領収書原本を添えて、シタデル総合保険(株)に通知すること。
医療サービス提供者は、治療を行なった理由および診断と治療のコード番号を明記すること。さもなければ支払いが遅れることがある。
将来必要な場合に備えて、領収書はすべてコピーして保存しておくこと。
The Citadel Assurance Group Medical Claims
c/o: Strategic Financial Services
# 320-2950 Douglas Street
Victoria, B.C., V8T 4N4
電話：(250) 383-3634 Fax：(250) 383-3027
2. 医療サービス提供者が承諾すれば、被保険者の証券番号・保険証番号ならびに上記1.の情報を明記した請求書をそこから直接シタデル総合保険(株)に送ってもらうこともできる。
3. 被保険者が給付金を請求する場合は、事故または疾病の発生日から90日以内に被保険者自身が(または必要な場合は医師が)、必要事項をもれなく記入した請求書を「ストラティージック金融サービス」もしくは「シタデル総合保険(株)」に送らなければならない。
4. 被保険者が死亡した場合は、すみやかに「ストラティージック金融サービス」か「シタデル総合保険(株)」に通知すること。
5. 給付金の支払いはすべて、カナダの法定通貨によって支払われる。
保険期間
この保険には加入期間に制限がある。被保険者はカナダ到着前に、または学校の留学生課に到着した日に、加入しなければならない。
被保険者になった学生や職員には、各自のIDカードが発行される。これは保険証の1番下の部分であり、保険の開始および終了の年月日が明示されている。(その記載事項に変更が加えられていると、医療サービス提供者は受け付けてくれない。)このカードはまた被保険者への領収書を兼ねている。